Intérêt du drainage scrotal prolongé après implantation de prothèse pénienne : une étude pilote prospective multicentrique non randomisée

Jul 17, 2023

Journal international de recherche sur l'impuissance (2023)Citer cet article

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Notre objectif était de comprendre les risques et les avantages du drainage post-implantation de prothèse pénienne gonflable (IPP) et sa durée optimale. Nos patients ont été divisés en 3 groupes : le groupe 1 (n = 114) n'a pas eu de drain, le groupe 2 a eu un drain pendant 24 h (n = 114) et le groupe 3 a eu un drain pendant 72 h (n = 117). Les taux d'hématome scrotal postopératoire et d'infection de la prothèse ont été comparés entre les groupes. Les patients du groupe 3 ont présenté une incidence statistiquement significativement plus faible d'hématomes au 10e jour postopératoire : (n = 1, 0,9 %) par rapport au groupe 2 : (n = 11, 9,6 %) et au groupe 1 : (n = 8, 7 %), (p = 0,013). Cependant, au 3ème jour postopératoire, il y avait une incidence statistiquement significativement plus faible d'hématomes dans les groupes 3 et 2 : (0,9 % et 6,1 %, respectivement) par rapport au groupe 1 : (11,4 %), (p = 0,004). Les taux d'hématomes suivaient le même ordre de groupe après le premier jour de chirurgie : 1,7 % (n = 2), 5,3 % (n = 6) et 8,8 % (n = 10), respectivement (p = 0,05). Cinq patients (4,4 %) dans le groupe 1 et quatre patients (3,5 %) dans le groupe 2 ont développé une infection associée à la PIP, contre un seul patient (0,85 %) dans le groupe 3 (p = 0,210). Nous avons conclu qu'un drainage scrotal prolongé pendant 72 h après l'implantation d'IPP vierge réduit considérablement les taux d'hématomes et d'infections.

À ce jour, l'implantation de prothèses péniennes gonflables (PPI) reste le traitement de référence de la dysfonction érectile réfractaire au traitement médical et est associée aux taux de satisfaction des patients les plus élevés [1,2,3]. Les 50 dernières années ont été caractérisées par des progrès continus dans la conception et la technologie des implants péniens et par une amélioration constante des techniques chirurgicales, ce qui a considérablement amélioré les résultats chirurgicaux globaux [4].

L'une des complications les plus courantes de l'implantation d'IPP est le saignement postopératoire et la formation d'hématomes [5]. La nature lâche et la dépendance des tissus du scrotum rendent le scrotum sujet à la collecte de sang autour de la pompe et dans les tissus dartoïques mous. Un certain nombre de mesures ont été introduites afin de minimiser le risque de formation d'hématomes, allant de la sélection et de la préparation appropriées des patients et de l'hémostase peropératoire méticuleuse à la prise en charge postopératoire adéquate. Les mesures postopératoires comprennent un drainage par aspiration étroite et l'application d'un pansement compressif tel que le Mummy Wrap sur les organes génitaux. À ce jour, la décision de laisser un drain ou non reste controversée [6,7,8]. Les arguments en faveur de l'insertion d'un drain fermé incluent le moindre risque de formation d'hématome, qui se traduit par une récupération plus rapide et moins inconfortable pour le patient et une activation plus précoce du dispositif [9, 10].

Les chirurgiens favorables à l'insertion d'un drain fermé affirment que cette pratique n'est pas associée à un risque accru d'infection [7, 11, 12, 13]. En revanche, les opposants considèrent la mise en place d'un drain comme une source potentielle d'infection [14].

Notre objectif était d'ajouter à l'ensemble des preuves soutenant le bénéfice du drainage d'implantation IPP ainsi que de suggérer la durée optimale du drainage. Jusqu'à ce qu'une étude contrôlée randomisée prospective correctement conçue soit menée pour évaluer les avantages potentiels de l'insertion d'un drain lors de l'implantation d'un IPP, la série actuelle suggère que l'insertion d'un drainage fermé après l'implantation d'un IPP est associée à une réduction significative des taux d'hématomes et d'infection.

Nous avons mené une étude pilote multicentrique prospective non randomisée. La chirurgie a été réalisée par quatre chirurgiens européens et un chirurgien australien à haut volume dans cinq centres d'excellence différents. Seuls les cas vierges d'IPP ont été inclus dans la série. Les patients atteints de la maladie de La Peyronie ou de fibrose sévère après priapisme n'ont pas été inclus. Les patients sous anticoagulation prophylactique ont été pontés avant la chirurgie. Les patients qui n'ont pas pu être pontés ont été exclus. Toutes les procédures ont été réalisées par l'accès pénoscrotal et en suivant les mêmes étapes chirurgicales selon le protocole de Kiel pour l'implantation d'IPP. Pour les sutures de séjour, des points de séjour se chevauchant ont été utilisés pour obtenir une fermeture étanche à l'eau des corporotomies après la pose de l'implant. Notre drain de choix était un drain aspirant fermé 12 French acheminé sous les corporotomies et derrière la pompe chez tous les patients. Pour la fermeture, le Dartos et les couches de peau ont été fermés par des sutures interrompues de manière verrouillée pour sceller la plaie. Tous les patients ont reçu la même prophylaxie antibiotique périopératoire. Les dispositifs ont été laissés partiellement gonflés (75 %) et une enveloppe de momie a été appliquée pour tous les patients pendant 24 h. Le cathéter urétral a été retiré après 48 h et tous les patients sont sortis après le 3e jour postopératoire. Les patients ont été divisés en 3 groupes. Aucun drain n'a été inséré chez les patients du groupe 1 (n = 114) ; un drain a été inséré pendant 24 h dans le groupe 2 (n = 114) et pendant 72 h dans le groupe 3 (n = 117). Parmi les résultats chirurgicaux, la présence ou l'absence d'hématome scrotal postopératoire et d'infection était au centre de notre étude. Ils ont été évalués et comparés entre les trois groupes. Nous avons défini l'hématome comme un gonflement scrotal corrélé avec des preuves échographiques de liquide scrotal flottant librement. Une échographie a été réalisée aux jours 1, 3 et 10 postopératoires. Les patients ont été suivis pendant 80 jours après l'opération. Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique de l'Université Christian Albrecht de Kiel, Allemagne (D 444/19).

À l'aide de SPSS version 26 pour Windows, les données ont été saisies, codées et analysées. Toutes les variables ont été catégorisées là où elles ont été décrites comme numériques et en pourcentage. Les tests du chi carré et exacts ont été utilisés au besoin (mentionnés dans les tableaux). Une analyse de régression logistique binaire a été utilisée pour comparer la prévalence des complications dans les 3 groupes différents. Une valeur de p < 0,05 était considérée comme significative.

Le tableau 1 montre qu'il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les 3 groupes en ce qui concerne l'âge, l'IMC, les comorbidités, le type d'implant utilisé et la durée opératoire. (Tableau 1) Après le premier jour de chirurgie, le groupe sans drain s'est classé le plus élevé en termes d'incidence d'hématomes [8,8 %], suivi du groupe 24 h [5,3 %] et du groupe 72 h [1,7 %] (p = 0,05) . Au 3ème jour postopératoire, les deux groupes drainés (drainage 24 et 72 h) ont démontré une incidence statistiquement significativement plus faible d'hématomes chez [6,1 % et 0,9 %, respectivement] par rapport au groupe sans drainage [11,4 %] (p = 0,004) . Néanmoins, lorsque nous avons comparé séparément le groupe sans drain au groupe avec drain de 24 h (p = 0,157) et le groupe avec drain de 24 h au groupe avec drain de 72 h (p = 0,031), cette différence, bien que pouvant être cliniquement significative, n'était pas statistiquement significatif. Il n'était statistiquement significatif que lorsque nous avons comparé le groupe 72 h avec le groupe sans drain (p = 0,001). Au 10ème jour postopératoire, nous avons identifié une incidence statistiquement significativement plus faible d'hématome chez les patients ayant eu un drain pendant 72h [0,9%] par rapport au groupe 24h [9,6%] et au groupe sans drain [7%], (p = 0,013). Il y avait également une incidence statistiquement significative d'hématomes lorsque nous avons comparé séparément les patients du groupe sans drain avec le groupe 24 (p = 0,017) et les patients du groupe 24 h avec le groupe 72 h (p = 0,003). Cependant, la différence n'était pas statistiquement significative lorsque nous avons comparé le groupe sans drain avec le groupe 24 h (p = 0,477). (Tableau 2 et Fig. 1).

Les taux d'hématomes étaient les plus élevés dans le groupe sans drain 24 h après la chirurgie [8,8 %], suivis du groupe 24 h [5,3 %] et les plus faibles dans le groupe 72 h [1,7 %] (p = 0,05). Bien que les taux d'hématomes n'aient pas démontré de différence statistique au 3e jour postopératoire comparant le groupe sans drain au groupe avec drain de 24 h [11,4 % et 6,1 %, respectivement] (p = 0,157) et le 24 h au 72 h, séparément [ 6,1 % et 0,9 %, respectivement] (p = 0,031), les taux d'hématomes étaient significativement différents en comparant les 2 groupes drainés vs le groupe sans drain (p = 0,004). Au 10e jour post-opératoire, nous avons identifié une incidence statistiquement significativement plus faible d'hématome avec drainage prolongé [0,9 %] par rapport au drainage à court terme [9,6 %] et sans drainage [7 %], (p = 0,013).

La stratification des groupes par temps opératoire (inférieur ou supérieur à 60 min) n'a pas affecté nos résultats concernant l'incidence des hématomes avec une supériorité restante pour le groupe drain 72 h.

Les taux d'infection postopératoire précoce étaient les plus élevés dans le groupe sans drain [4,4 %] suivi du groupe 24 drains [3,5 %] et les plus faibles dans le groupe 72 h [0,9 %]. Malgré la signification clinique de ces différences, il n'y avait pas de différences statistiques significatives (p = 0,210). Fait intéressant, le seul facteur significatif associé à l'augmentation de l'incidence de l'infection postopératoire était la survenue d'un hématome 24 h après la chirurgie (p = 0,01). La présence d'un drain ne s'est pas avérée être un risque d'infection. Ceci a été démontré après ajustement sur l'âge, la présence de diabète et le temps peropératoire, en présence d'un drain pendant 24 et 72 h, et en présence d'hématome à 24 h (Tableau 3).

Minimiser la formation d'hématomes après l'insertion de l'IPP est primordial pour réduire l'inconfort du patient, pour permettre une guérison et une activation plus rapides du dispositif et éventuellement pour réduire le risque d'infection du dispositif. Dans une série de 917 patients, Wilson et al. ont évalué l'efficacité de l'insertion d'un drain fermé et d'un pansement compressif pour prévenir la formation d'hématomes scrotaux. En particulier, il a subdivisé ses patients en 3 groupes. Dans le premier groupe (163 patients) seul un pansement compressif sur les organes génitaux a été appliqué tandis que dans le second groupe (255 patients) un drainage et un pansement compressif ont été utilisés. Dans le troisième groupe au contraire (555 patients) une combinaison d'insertion d'un drain, application et pansement compressif et gonflage partiel des cylindres (gonflage à 70 %) a été tentée dans le but de réduire la formation d'hématomes. Le risque global de formation d'hématomes, le plus élevé dans le groupe 1, était de 3,6 % dans le deuxième groupe et de 0,9 % dans le troisième groupe [8].

Dans une autre série de 600 patients où le CSD a été placé pendant 24 h avec un gonflage partiel des dispositifs sans aucun pansement compressif, la prévalence rapportée d'hématome retardé était de 0,5 % (> 5 jours postopératoires). Selon Garber et al., la formation d'hématomes était liée à l'administration prématurée d'anticoagulants ou à une activité physique vigoureuse précoce [15].

Apoj et al. ont utilisé une combinaison de pansement compressif, de gonflage complet des dispositifs et de mise en place d'un drainage pendant 24 h. Les auteurs n'ont rapporté aucune incidence d'hématome ou d'infection chez 169 patients subissant une IPP [16].

Sadeghi-Nejad et al. ont évalué le taux d'infection et la formation d'hématomes à l'aide d'un drain d'aspiration fermé chez 425 patients après l'implantation d'un IPP par une approche pénoscrotale. Des dispositifs non hydrophiles imprégnés d'antibiotiques ont été utilisés dans cette étude. Le taux d'infection était de 3,3 %, tandis que le taux d'hématome était de 0,7 %. Le drainage a été retiré après les premières 24 heures. Ils ont conclu que la mise en place d'un drain d'aspiration fermé n'augmentait pas le taux d'infection et était associée à une incidence plus faible de formation d'hématomes [7].

La relation hypothétique entre l'utilisation d'un drain scrotal et l'infection IPP est discutable, bien que le risque théorique de migration rétrograde des organismes du point d'insertion du drain à la cavité scrotale puisse être considéré. Afin de faire la lumière sur ce concept, Wallen a évalué les cultures obtenues à partir de l'extrémité proximale et distale de 130 drains placés pendant 48 ou 72 h après les chirurgies IPP. Seulement 1,5% ont développé des bactéries, mais aucune d'entre elles n'a développé d'infection clinique. Le taux de formation d'hématomes était de 1,5 % dans la même étude [17]. Des résultats similaires ont été rapportés par Rojas-Cruz et al. dans une série de 63 patients, bien que les cultures de drain aient été positives chez 6 % des patients, aucun de ces patients n'a développé d'infection clinique. Le taux de formation d'hématomes était de 1,5 %. Sur la base de ces résultats, ils ont conclu qu'il n'y avait pas de relation entre l'utilisation de CSD et les infections IPP [18].

Meng et al. ont comparé l'insertion brève (<24 h) et prolongée (durée moyenne de 4,7 jours) d'un drain d'aspiration fermé après une chirurgie IPP. Ils n'ont pas identifié de différence significative dans les taux d'infection entre les deux groupes (0,9 % contre 1,7 %, respectivement, p = 1), bien que le taux de formation d'hématomes ait été significativement plus faible dans le groupe de drainage prolongé 14,4 % contre 26 % (p = 0,02). Dans cette série, les taux d'infection n'ont pas augmenté dans le groupe de drainage prolongé, ce qui suggère que la théorie de la migration rétrograde des organismes était peu probable [19].

Dans une étude prospective multicentrique (étude PROPPER), 1348 patients ont été stratifiés en groupes drain 634 (47%) et sans drain 714 (53%). Le groupe d'étude a observé la formation d'hématomes uniquement dans le groupe drain (0,006 %) alors qu'aucun dans le groupe sans drain (p = 0,034) peut-être parce que les drains étaient plus susceptibles d'être utilisés dans les cas plus complexes (et plus susceptibles de saigner). Même dans cette série, l'utilisation du drainage n'était pas associée à des taux d'infection plus élevés [16].

Dans notre étude, les résultats chirurgicaux chez les patients post-IPP sans drainage (groupe 1- 114 patients), avec drainage à court terme (groupe 2- 114 patients, 24 h) et drainage prolongé (groupe 3- 117 patients, 72 h) ont été évalués. Au dixième jour de suivi, la prévalence de l'hématome était la plus faible dans le groupe 3 [0,9 %] et la plus élevée dans le groupe 1 [9,6 %], (p = 0,013). L'incidence des infections nécessitant le retrait du dispositif était la plus élevée dans le groupe 1 [4,4 %], suivi du groupe 2 [3,5 %] et la plus faible dans le groupe 3 [0,9 %] (p = 0,210). Les résultats de la série actuelle appuient notre conclusion précédente selon laquelle un drainage prolongé réduit le risque de formation d'hématome sans augmenter le risque d'infection [20].

Nous sommes conscients des forces et des limites de notre étude. Bien que nous ayons étudié une grande cohorte, la distribution de la population n'a pas été randomisée. Le conseil préopératoire et la prise en charge postopératoire des patients peuvent être hétérogènes du fait du caractère multicentrique de notre étude.

Un drainage prolongé jusqu'à 72 h après l'implantation d'un IPP vierge réduit considérablement la formation d'hématomes et le risque d'infections, quelle que soit la durée de l'intervention.

En raison de la nature de cette série, ses résultats doivent être confirmés par des essais randomisés plus importants, ce qui ne sera possible qu'après la création du registre européen.

L'ensemble de données sur lequel cet article est basé est conservé en toute sécurité avec l'auteur correspondant. La documentation et les méthodes utilisées pour soutenir cette étude sont disponibles via l'auteur correspondant.

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Ces auteurs ont contribué à parts égales : D. Osmonov, AM Ragheb.

Département d'urologie et d'urologie pédiatrique, Hôpital universitaire Schleswig Holstein, Campus Kiel, Kiel, Allemagne

D. Osmonov, AM Ragheb, T. Petry, A. Eraky & KP Jünemann

Département d'urologie, Faculté de médecine, Université Beni-Suef, Beni-Suef, Egypte

AM Ragheb & AG Mohamed

Département d'urgence et de transplantation d'organes, unité d'urologie, d'andrologie et de transplantation rénale, Université de Bari, Bari, Italie

C. Bettocchi

Service d'urologie, Jessa Hospital Hasselt, Hasselt, Belgique

KG Lamers & K. Van Renterghem

Université des sciences appliquées de Hambourg, Hambourg, Allemagne

M. Tropmann-Frick

Princess Alexandra Hospital Southside Clinical Unit, Faculté de médecine, Woolloongabba, QLD, Australie

E Chung

Andrologie internationale, Rome, Italie

G. Garaffa

Institut européen pour la santé sexuelle (EIHS), Hambourg, Allemagne

H. Porst

Institut d'excellence en urologie, La Quinta, Californie, États-Unis

SK Wilson

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DO, AR : idée du projet, conception de l'étude. DO, AR : création du papier. TP, GL, AE : collecte de données. CB, KvR, HP, EC : montage et conseil. MTF, AG : statistiques. GG, SKW : vérification de la grammaire anglaise, édition. KPJ, SKW : superviser.

Correspondance à D. Osmonov.

DO est consultant de Coloplast Porgés, Rigicon. KvR est consultant de Coloplast Porgés, Boston Scientific. CB est consultant de Boston Scientific. AR est consultant de Coloplast Porgés. GG est consultant de Boston Scientific. EC est consultant Coloplast Porgés, Rigicon. SW est consultant de Rigicon.

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Réimpressions et autorisations

Osmonov, D., Ragheb, AM, Petry, T. et al. Intérêt du drainage scrotal prolongé après implantation d'une prothèse pénienne : une étude pilote prospective multicentrique non randomisée. Int J Impot Res (2023). https://doi.org/10.1038/s41443-023-00710-8

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Reçu : 08 septembre 2022

Révisé : 18 avril 2023

Accepté : 20 avril 2023

Publié: 11 mai 2023

DOI : https://doi.org/10.1038/s41443-023-00710-8

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